Aanvraagformulier geleidehond

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en worden enkel gebruikt in het kader van uw aanvraag voor een blindengeleidehond. Ze worden niet gebruikt voor andere doeleinden en worden in geen geval ter beschikking gesteld aan derden.

• Voornaam *

• Naam *

• Geboortedatum *

• Geslacht *

  ...ManVrouw

• Nationaliteit *

• Adres (straat, nr) *

• Postcode *

• Woonplaats *

• Telefoon

• GSM

• E-mail *

• U woont *

  ...alleensamen/gehuwdbij mijn oudersandere samenlevingsvorm

• U woont in *

  ...een alleenstaand huiseen rijhuiseen appartementeen andere woonvorm

• Heeft uw woonst een eigen tuin? *

  ...janeen

• Indien ja, heeft uw tuin een omheining?

  janeen

• Heeft u kinderen? *

  ...janeen

• Indien ja, hoeveel?

• Leeftijd van uw kinderen

• Heeft u huisdieren? *

  ...janeen

• Indien ja, welke soort huisdieren?

• Heeft u in het verleden reeds een geleidehond gehad? *

  ...janeen

• Leest u braille? *

  ...janeen

• Maakt u gebruik van een pc *

  ...janeen

• Maakt u gebruik van het openbaar vervoer?

  janeen

• Wat is uw visuele beperking? *

  ...volledig blindzeer slechtziend

• Wat is de oorzaak van uw visuele beperking? *

  ...geboorteziekteongeval

• Omschrijf uw visuele beperking

• Heeft u een beroep? *

  ...ja, ik ben voltijds tewerkgesteldja, ik ben deeltijds tewerkgesteldja, ik heb een zelfstandig beroepneen, ik ben schoolgaandneen, ik ben niet buitenhuis werkendneen, ik ben werkloosneen, ik ben gepensioneerd

• Omschrijf uw beroepssituatie

• Wenst u nog iets toe te voegen?